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Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu na referendum

4. 2. 2015

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu na referendum

 

Adresát: Obec ........................................................................

Žiadateľ:

Meno a priezvisko .........................................................................................................................

rodné číslo ........................................................ číslo obč. preukazu ............................................

adresa trvalého pobytu ..................................................................................................................

V čase konania referenda sa nebudem zdržiavať v mieste trvalého bydliska, preto

žiadam

o vydanie hlasovacieho preukazu na referendum konané dňa 7.2.2015

Voličský preukaz zašlite na adresu         ....................................................................................

....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

alebo

na jeho prevzatie splnomocňujem:

priezvisko a meno         .......................................................................................

dátum narodenia           .......................................................................................

č. občianskeho preukazu ......................................................................................

trvalý pobyt ...................................................................................................................................

 

V ........................................................ dňa ...........................

 

................................................

 žiadateľ

 

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